„Jednoho dne se člověk konečně postavil na nohy. A tak se mu ten pohled z výšky zalíbil, že už se na všechny čtyři končetiny nikdy nevrátil.“
A právě tady asi začíná náš příběh o zlobivém svalu zvaném musculus quadratus lumborum (česky nazývaném čtyřhranný sval bederní). Inu, je to sval hodně pracovitý, ale tak trochu prevít. Je totiž nejčastějším zdrojem bolestí v dolní polovině zad. Proč tomu tak je?
Čtyřhranný sval bederní patří do skupiny břišních svalů. Jako jediný z této skupiny svalů si alespoň částečně zachoval svou původní funkci – zajištění lokomoce. Tento sval totiž bezprostředně ovládá vzájemnou polohu žeber, páteře a pánve.
Sval je dobře palpovatelný (hmatný) a najdeme jej po obou stranách páteře, v bederním úseku zad. Sval začíná na okraji 12. (tj. posledního) žebra a na prvních čtyřech bederních obratlích. Upíná se na hřeben kosti kyčelní (crista iliaca).
Při jednostranné funkci dochází k úklonu páteře na stranu aktivovaného svalu, při oboustranné akci dochází k extenzi bederní páteře (tedy napřímení) a fixaci posledního (dvanáctého) žebra. Čtyřhranný sval bederní ale také napomáhá při hlubokém výdechu. Patří do skupiny svalů, které stahují při výdechu žebra dolů a stlačují obsah dutiny břišní [1, 122-123]; [2, 47].
Jeden z hlavních důvodů, proč tento sval tak často přivádí klienty pod ruce rehabilitačních pracovníků a masérů je to, že patří do skupiny svalů tonických (posturálních). Tyto svaly mají ze své podstaty sklon k hypertrofii a zkrácení [3]. To znamená, že k jeho zkrácení dochází již při běžné lidské činnosti např. delším stáním na jednom místě. Nebo třeba při celodenním fakultativním zájezdu do některého z krásných evropských historických měst. Já sám jsem dříve býval po takovém výletě večer unavený a bolela mě záda, jako bych skládal vagón uhlí. A nechápavě jsem si říkal: „Ale proč, vždyť jsem jen chodil.“ Příčinou bolestí není vlastní aktivita jako taková, nýbrž svalová disbalance vedoucí k nestabilitě pánve a trupu.
Mám také zkrácený čtyřhranný sval bederní?
K orientačnímu zjištění, zda máte či nemáte čtyřhranný sval bederní zkrácený, bude stačit jednoduchý test. Postavte se do vzpřímeného stoje a z této pozice se uklánějte trupem do strany. Ruku přitom posouvejte po zevní straně stehna. Tento test proveďte na obou stranách těla.
Výsledky testu jsou následující:
- Sval není zkrácený, pokud prsty dosáhnou ke kolenu bez zvednutí chodidla od podložky a bez předklánění nebo zaklánění trupu;
- Sval je zkrácen, pokud prsty nedosáhnou ke kolenu, chodidlo opačné nohy se zvedá od podložky, dochází k vybočení pánve nebo k unožení a současně s úklonem se trup předklání nebo zaklání [4].
Co jsou spoušťové body (trigger pointy)
Průvodním jevem zkrácení čtyřhranného svalu bederního v důsledku jednostranného zatížení bývá přítomnost tzv. spoušťových bodů. Spoušťové body v tomto svalu se vyskytují na čtyřech místech, přičemž dva spoušťové body jsou povrchové a dva hluboké:
- Horní povrchový spoušťový bod bývá lokalizován při horním zevním okraji svalu, při 12. žebru. Přenesená bolest bývá lokalizována při hraně lopaty kosti kyčelní.
- Dolní povrchový spoušťový bod bývá lokalizován při zevním okraji svalu při hraně lopaty kosti kyčelní. Přenesená bolest z tohoto bodu se objevuje v oblasti velkého chocholíku (trochanter major) a do zevní části horní poloviny stehna.
- Horní hluboký spoušťový bod se vyskytuje v horní části svalu v blízkosti bederní páteře a projevuje se v oblasti SI skloubení (spojení kosti kyčelní a kosti křížové).
- Hluboký dolní spoušťový bod nalézáme v blízkosti bederní páteře při hraně lopaty kosti kyčelní. Bolest z tohoto bodu se přenáší dolů do oblasti hýždí [5, 336] .
Bolest způsobená přítomností spoušťových bodů se často projevuje při předklonu s rotací do strany, při zvedání břemen nebo třeba při delší práci s lopatou (např. skládání uhlí do sklepa). Pozor byste si měli dát také u sportů, kdy dochází častěji k jednostrannému zatížení (hokej, florball, apod.).
Další příčinou vzniku spoušťových bodů je také skeletární asymetrie (rozdílná délka končetin, skolióza a pod.)
Nedávno jsem se potkal s klientem, který byl vášnivým amatérským tenistou. Svému oblíbenému sportu se věnoval 2-3x týdně. Při první návštěvě si stěžoval na brnění vycházející z oblasti kolem křížové kosti a jdoucí až do přední části stehna. Tyto příznaky se objevovaly většinou po tréninku nebo zápase. Nejprve jsem provedl v rámci masáže pouze strečink čtyřhranného svalu bederního, protože svaly vykazovaly jen nevýrazné zkrácení. K mému překvapení se při zátěži bolest a brnění znovu objevilo. Teprve druhá návštěva, kdy jsem se nejprve zaměřil na odstranění spoušťových bodů a teprve následně strečink svalu, přinesla své ovoce.
Jak provádím ošetření spoušťových bodů
Klient si lehne na bok neošetřované strany těla a podloží si ho menším polštářkem nebo složeným ručníkem. Spodní nohu mírně pokrčí a přednoží kvůli lepší stabilitě. Horní nohu položí za spodní nohu tak, aby se kolenem dotýkala spodní nohy. Spodní ruku mírně natáhne a podloží si hlavu. Horní ruku položí šikmo před tělo, aby nepřekážela při palpaci spoušťových bodů.
Ošetřující stojí za zády klienta a palcem najde horní hranu kosti kyčelní (tzv. hřeben kosti kyčelní). Pak palec postupně posouvá podél hřebene kosti kyčelní směrem k páteři. Klient přitom zhluboka dýchá, čímž dochází k napnutí svalu m. quadratus lumborum a jeho snazší lokalizaci. Jakmile ošetřující nahmatá pruh napnuté svaloviny (šířka cca 3 cm), místo kolem hřebene palcem důkladně kousek po kousku promačká. Na případné spoušťové body jej upozorní reakce klienta (ucuknutí apod.), případně klientův slovní komentář – upozornění na ložisko největší bolesti.
Nalezené spoušťové body postupně ošetřete přiměřeným tlakem palce, dokud klient neohlásí zmírnění nebo úplné vymizení bolestí. Po ošetření oblasti kolem hřebene kosti kyčelní (crista illiaca) postupuje palpací po lokalizovaném svalu směrem k poslednímu žebru. Při nalezení spoušťových bodů ošetřující zopakuje celý postup.
Výše uvedený postup vyhledání a uvolnění spoušťových bodů si může provést klient i sám na sobě (autoošetření) [7, 122-123].
Jak protáhnout ošetřený sval (videoukázky)
Po ošetření spoušťových bodů čtyřhranného bederního svalu je třeba ještě provést jeho protažení. Jednoduchých cviků na tuto svalovou partii existuje mnoho. Obvykle využívají rotačního pohybu (protisměrný pohyb horní a dolní poloviny těla), častým pomocníkem bývá také zemská gravitace. Pro inspiraci jsem pro vás vybral několik videí:
- Protažení čtyřhranného svalu bederního ve stoje:
https://www.youtube.com/watch?v=WkwPjNRVN0M (jednodušší varianta protažení)
https://www.youtube.com/watch?v=KKQiX2u1RdE (obtížnější varianta protažení)
- Protažení čtyřhranného svalu bederního vleže na zemi:
https://www.youtube.com/watch?v=j-npUU3_4kY
https://www.youtube.com/watch?v=-28SHDTLP28
- Protažení čtyřhranného svalu bederního na lehátku:
https://www.youtube.com/watch?v=e7fUv6bzBew
Jak často a proč ošetření svalu opakovat?
Pro zajištění úspěšné terapie je potřeba celý postup odstranění spoušťových bodů a následný strečink vícekrát opakovat. Ideálně několik dní po sobě, ale i v případě několikadenní prodlevy mezi jednotlivými ošetřeními dosáhnete dobrých výsledků. Opakování terapie je nutné z toho důvodu, že při prvním ošetření nikdy nedojde k úplnému odstranění napětí ve spoušťových bodech.
Alternativa pro maséry – baňkování
Během své praxe jsem si mnohokrát ověřil, že velmi efektivního uvolnění čtyřhranného svalu bederního dosáhneme metodou baňkování. Já pro tyto účely používám plastové vakuové baňky, doba aplikace baněk na zádech klienta trvá obvykle 6-8 minut.
V první fázi klient jen pasivně leží na zádech, ve druhé fázi pokrčí nohy v kolenou a střídavě obě nohy vytáčí doleva a doprava (po dobu asi 2 minut). Touto aktivitou dochází ke střídavé kontrakci ošetřovaného svalu. Následně baňky odejmu a příslušnou partii jemně promasíruji. Nakonec provádím s klientem standardní protažení uvolněného svalu, jak bylo popsáno výše.
Klienti bezprostředně po skončení masáže uvádějí často pocit obrovské úlevy, jež vystihují slovy: „Vůbec ta bedra necítím, jako bych je tam ani neměl.“
Méně je někdy více
Výše uvedený postup uvolnění a protažení čtyřhranného svalu bederního obvykle zařazuji do sestavy masáže zad. Vždy však záleží na důvodu, se kterým klient na masáž přichází (např. pokud si stěžuje na bolest v dolní části zad), nebo zjistím-li přítomnost těchto zkrácených svalů při úvodním diagnostickém pohmatu.
Pokud jde o první klientovu návštěvu v masážním studiu, většinou vynechávám odstraňování spoušťových bodů, není-li to nezbytně nutné. A to z toho důvodu, že tato procedura bývá pro klienta někdy dost bolestivá. Obvykle ji provádím až při další návštěvě, cítím-li ze strany klienta již určitou míru důvěry. A ta je, jak známo, pro vztah mezi klientem a masérem zcela zásadní.
Prameny a zdroje obrázků:
[1] Základy anatomie pro maséry – Ivan Dylevský, Triton 2003, 271 s.
[2] Fyziologie tělesných cvičení – Miloš Máček, Masarykova univerzita 2002 (citováno dle: Průpravná cvičení v bojovém umění Systema – Pavel Přecechtěl, Diplomová práce, Masarykova univerzita 2008, Fakulta sportovních studií, Katedra gymnastiky a úpolů (Text online: https://is.muni.cz/th/mn4xf/Diplomova_prace_PP_04_27.txt )
[3] Svalová disbalance – Petr Juda (Text online: http://www.volejbaljicin.cz/clanky/metodika/svalova_dysbalance.html)
[4] Diagnostika pohybového aparátu (Text online: https://is.muni.cz/do/fsps/e-learning/ztv/pages/04-diagnostika-text.html)
[5] Ortopedie: 2., přepracované a doplněné vydání – Pavel Dungl a kolektiv, Grada Publishing, a.s. 2014, 1192 s.
[6] Kapesní učebnice akupunktury: body tělové, ušní a spouštěcí. – Hecker, Hans-Ulrich – Steveling, A – Peuker, E. T. – Kastner, J. – Liebchem K., Grada Publishing a.s. 2010, 336 s.
[7] Spoušťové body a jejich odstranění. – Donna Finandová, Poznání 2008, 208 s.
[8] m. quadratus lumborum (obrázek dostupný na: https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2510340 )